BLOG きたかたブログ

🌚エビデンスの裏側🌚

2023.06.18

안녕(アンニョン)❗️
きたかた院長イムニダ🇰🇷

🎥リトルマーメード観て来ました👏

🧜‍♂️リトルまるメード🐈‍⬛😆 

そう、小人魚🧜‍♀️❓

ニャに❓小魚❓❓🐟🐈

オッサンが中学生のムスコを連れて、デズニー映画鑑賞です🐭

結論から申しますと…、

なんというか、

、、、

、、、

めっちゃ良かった❗️❗️❗️😳😳 M.J.D. (マジデ)

いやー、さすがディズニーっすよ。世界観が素晴らしい。没入できます。
ストーリーはベタでも、必ず感動させられる、という、この鉄板度合いがスゴい。
もう一回観たいくらいです😤

最近の映画って、映像もサウンドももう十分凄くて大して差別化できないから、ストーリーをひねらせることで独自性を出そうとして、どうもすんなり理解できないこんがらがった感じを覚えるものが多い気がしてたんだけど(過去に戻って運命変えちゃうとか、マルチバースとか)今回はスッキリしました🙂
なんかね、映画観ている間、布石の回収だとかストーリーの辻褄合わせだとか常に頭ん中でグルグルしちゃってるのが、結果的に没入感を妨げてたって事実に気付かされました😳
気づかないうちに、体はストレートでひねりの少ない感動ストーリーを求めていたみたい🤔 
毎度、気づきがあります。

そして困ったことに、なんかね、これから新作多いんすよ😅

リトルマーメードに引き続いて、DCのフラッシュ、スパイダーマン、インディジョーンズ、ミッションインポッシブルとか。あとは、Eric Clapton の across 24 nightsも観たい。うーん、困っちゃう。映画を観ない末っ子に、「映画行き過ぎ」と言われました😓
미안해요(ミアネヨ)〜🙏

お詫びに「今週のせっちん」です🚽👇

どこぞの空港のトイレなわけですが、さあどこでしょう❓

って、よく見ると文字が書いてあるので、どこの国かすぐわかっちゃいますよね😅

答えは、

仁川(いんちょん)🇰🇷

主張強めの í™”장실 (ファジャンシル)イムニダ🧻

さて、お待たせです🤘
エビデンスの続編(裏側)です😁

前回、表側とか言いながら、内容的にはすでにダークな感じが少し出てしまっておりましたが…、
今回は実例を出しながらもう少し深掘りする感じで。

昨年2022年(つい最近です)、2つの質の高い論文が、各々別の質の高い雑誌に掲載されました🤔
とても似た内容のハイエビデンスレベルの研究の結果を報告しているのですが、

なんと❗️

『まったく相反する結論』なのですよ🙆‍♂️🙅‍♂️🙆‍♀️🙅‍♀️

あら、びっくり😵

いずれも、前回お示ししたエビデンスピラミッド最高峰のレベル1に相当する研究なのですが、前向き無作為盲検比較試験(Randomised Controlled Trial)というだけでなく、複数施設で複数医師が同じ研究に参加するという、レベル1の中でもさらに質が高いとされる研究デザイン(Multi-centre Randomised Controlled Trial)になります。

以前にもワタクシ愚痴っておりますが、Randomised Controlled Trialやるだけでも、開始から論文掲載まで8年もかかって「すでに風化してのんちゃうんかい」とゲンナリしていたんですが、それを多施設でやったワケなんです😳

すげ❗️

んでもって、それぞれの結論が相反するって…。

すげ❗️

てか、なんやねん、それ🥸

注)ここで例として挙げられるのは、あくまでよその国の研究でかつ使われているインプラントが日本に導入されていないものだからです。もしこれが日本で使用できる製品で日本からの論文であればこんなところに載せられません。とは言えchat GTPとか自動翻訳にかかれば、こんな零細ブログでも知らぬ間にリソースとして利用されてしまう可能性があるので、コンテンツには詳細な注意が必要とは思いますが…。しばらくしたら消すかも。

そのインプラントは、通称バルーンと呼ばれています🎈
進行して修復不能な腱板断裂では、腱板による上からの抑えが効かず上腕骨頭が持ち上がって腕を上げられない、という状況(骨頭上方化、偽性麻痺)が起きることがあります。そこで、狭くなった肩峰と上腕骨頭との隙間に膨らませたバルーンを留置して骨頭を押し下げたら腕上がんじゃね❓って奇抜な発想です👇

ちなみに開発も販売もイスラエルの企業からで、2010年頃から少しずつ欧州に出回ったものと記憶しています。当初は欧州の国際学会の場でも見せ物的な立ち位置で「なんじゃそりゃ」って言われてましたが、その数年後からバルーンを使ったCase Series(レベル4)が散見されるようになり、ついにはそれら10本以上の研究結果を集めてまとめたSystematic Review(系統的レビュー ※ 集めた論文全てレベル4なのでこのレビューもレベル4)が2019年に公表されていました👇

2019 OJSM

ざっくりとした結論は、
『低侵襲で簡単で合併症少なくて成績そこそこで、バルーンいいんじゃない❓でも、所詮Case Series(レベル4)だし短期成績だし研究デザインばらばらだし、ハイレベルの研究必要だよね。』て感じ。

それを踏まえてのエビデンスレベル1の論文2本が、3年後の2022年に発射です🚀🚀

便宜上、論文Aと論文Bとします。

簡単に説明します。いずれも、

「修復不能腱板断裂手術の際にバルーンを入れた群と入れなかった群の術後成績を比べました」
という、比較的シンプルな研究デザイン。

論文Aは、米国の研究グループから🇺🇸そして論文雑誌も米国の超有名誌🇺🇸

2023 JBJS

 👉 結果は肯定的🙆‍♀️
「バルーン手術は、腱板部分修復術の代替となる可能性のある手法」と。

論文Bは、英国の研究グループから🇬🇧そして論文雑誌も英国の超有名誌🇬🇧

2023 Lancet

 👉 結果は否定的🙅‍♂️
「修復不能腱板断裂の治療に対する、バルーン手術を推奨しない」と。

研究デザインに多少の差異はあるものの、本当に似たような研究なんです。本当に。

ここからはその違いを説明していきます。

論文Aを報告した米国🇺🇸の研究グループには、スポンサー企業がついており、その企業がこのバルーンを製造・販売しています(イスラエルの企業を製品ごと300億円くらいで買収した米国企業です)。そして論文の筆頭著者はその企業の顧問医師で、最初に提示した系統的レビューの著者でもあります。

論文Bを報告した英国🇬🇧の研究グループは、国のNHS(国民保健サービス)の研究機関。英国は日本以上の皆保険医療システムで、医療費は全て税金で賄われ患者負担はゼロです(国は医療費を削減する必要あり)。そして、論文著者15名のうち整形外科医はたった2名、残りは他科医師や医師でない研究者です。

主観を挟まないように、事実のみをできるだけ客観的に述べました🤲😑

お察しの良い、賢明なきたかたブログフォロワーの皆さん(笑)なら説明は不要と思います。

ちょっとだけ、私見を挟んだ解説をしますが、

・企業が自社製品を売りたいのは当然です。
・政府は医療費のかかる治療を好みません。
・2つの論文それぞれの群間(バルーン有り群 vs 無し群)比較結果を並べてみると、結論を分断するほど違わないです(結果の解釈次第)。

以上です✋

企業の利益が絡んで過剰・不必要な治療が推奨されるのは残念ながらよく聞く話なので驚きませんが、逆方面の、政府が医療を抑制するエビデンスを出している、ということに関しては、欧州を回って初めて知ったことです。世界を見ることはとても大切だと、いつも思い知ります。今回はあまり触れていませんが、論文を書いている医師の立場による影響も少なからずあります。それはもちろん日本でも。エビデンスを無視した診療はもちろんダメですが、エビデンスの背景を知らずに妄信するのも大きな危険を孕んでいますね。

後日談として、今年に入ってから欧州の学会が主催したwebセミナーでこの2論文の著者をそれぞれ招いて討論する、というプロレス的な面白いイベントがあったので、深夜にもかかわらず視聴しました🥱

背景を少し知っていたこともあり、バチバチのバトルを期待して観てたんですが…、

結果的には、

「ま、研究デザインも見ているポイントも少しずつ違うから、お互い結果も違って当然だよね〜、てへぺろ(๑˃̵ᴗ˂̵)」的な感じでまとめられて、ガッカリしますた😓

ただのプロレスごっこでした🤼‍♀️ そんなもんなんすよ、正味の話。

論文A、論文Bは極端な例えではありますが、これらは世の中にピンからキリまで掃いて捨てるほどある「エビデンス」のうちで、一流医学雑誌に採択された最高エビデンスレベルを有する、信頼に足る最高峰のもののひとつなワケです。

ここまで語ったことで何を言いたいか、と言われると…。

んー、なかなかまとめづらいんですが、

① 世にあるエビデンスのうち、レベルが高いものはごくわずか
② 「エキスパートの意見」は、レベル5のエビデンス(=最低の信頼度)
  ※ 宣伝広告(健康食品、市販薬、✨自費診療クリニック等)の論拠はエビデンスとさえ呼べない
③ しかし、いくらハイレベルでも鵜呑みにはできない
④ バイアスは必ずあり、エビデンスレベルの違いは信頼度の違いなだけ
⑤ どんなエビデンスが根拠でも、医学的に断言できることなどない(唯一断言できるのは人はいずれ死ぬこと)
⑥ エビデンスをどう活用するかは個人に委ねられている

なんか、冷静に考えれば当然のことなんですけど、これを認識するのってとても重要だと思うんです。
医療者にとっても患者さんにとっても。

医療は不確実な医学情報に支えられているんです。機械の修理とはちょっと違うんです。

医療者の役割は、不確実なエビデンスを総合的に捉えて診療に適応することであり、
医師の役割は、個々の患者さんの病態に合わせて情報を提供して選択肢を提示することで、
それを踏まえて、患者さんが、自分で考えて最終的な治療方針の決断をするんです。
で、その方針に沿って、医療資源(処方、注射、処置、リハビリ、手術など)を提供するってのが、一連の医療の流れです。

ちょっと息抜き👇

芝が青々しています🌱 芝の種が入ったビニル袋をくぅが加えて走り回って撒き散らしたのでもっと(まばらに)蒼くなる見込みです😅
芝が順調であまりやることがないのか、芝女が別のことを始めました🍅 
(突然届いたプランタースタンドですが、当然のように用務員の私が組立てを仰せ付かりました)Yes. Your majesty👸

話はやや戻ります。

医師が神格化されてきた歴史がありますが、私はそれがキライです。

だって自分、ただのヒトだしー🙄

魔法もなきゃ神の手も持ってません🪄 勝手に期待されてもミラクルは起こりませんよ✨

そして何より一番の弊害は、いまだに多くの患者さんが「医療機関に行けば治してもらえる」と完全に受け身の姿勢でいることです。

「先生を信じているので、先生のいいようにして下さい。」とおっしゃる患者さんがいらっしゃいます。何度も会って関係を構築した後ならまだしも、初診時にイキナリ言う方も。

響きはいいですよ。神を信じているかのようで。(微塵も神ってないけど)
でも、それが孕んでいる最大の問題、最大の危険は、
本人が自分で考えて決断することを放棄していることです。

上に書きましたが、

医療機関や医師がすべきことっていうのは、

世にあるピン〜キリレベルのいわゆる✌️エビデンス✌️を元に、
こんな診断の可能性が高いと思われ、こういう治療選択肢があって(何もしないという選択も含め)、そんな中であなたの状況(病状のみならず、家庭、仕事、趣味を含め)を踏まえるとこの選択肢が比較的よいかも知れませんが、でも私はあなたではないのであなたの人生における判断を(肩の医者ですが)肩代わりすることはできませんので、自分でしっかり考えて決めて下さいねー👨‍⚕️

ってことなんです。

医師の仕事はコンサルテーション。相談窓口です。

医療機関ってのは、行ったら必ず「治してもらえる」場所ではありません。

提供された情報から患者さんが自分で考えて方針を決断して、それに沿って医療従事者が医療サービスを提供するんです。

『自己責任』ってことばって、どうしてもネガティブに捉えられがちなんですよね。

何か悪いことがあった時に文句を言わないっていうニュアンスが強くなっちゃってますが、
そうじゃなくて、「自分のアタマで考えて決めることが大事」ってことかと。
自分で決められないのって必ずしも判断材料としての情報が足りないからでなく、考えることを放棄しているから、ではないですかね。

世の中には、憲法や法律や規則として定められているルールを除いて、「YES」か「NO」とか、「正しい」か「間違っている」とか、二者択一で語れることなんてほとんどないんです。

日本の教育では、やっぱり善か悪かというヒーローもののような二元論で語られることが多く、しかも、周りのみんなと一緒が善で、それ意外が悪、というような風潮があり、みんなそれが染み付いています。それが思考の停止を促していて。

結果として、判断を完全に人任せにしたり、逆に、エビデンスを都合よく拡大解釈して過信して断言したり、でも議論する自信がないから反対意見の人をやたら攻撃したり。

マスク装着論争も、某ワクチン論争も、陰謀論も…汗

あの、また言いますけど、100%のエビデンスなんてないんですよ。
なので、言おうと思えばなんだって言えちゃうんです。
良いか悪いかって話じゃないんです。
どっちの方が社会にとって人類にとって良いか、って議論をしてるんです。

信念に基づいて考えられる人は、無駄に断言したり意見を押し付けるのではなく、ちゃんと議論ができるし、状況に応じて判断ができます。必要があれば方向性を変えることもできます。同じ選択肢が提示されていても、私か貴方か、今日か明日か、どこにいるか、誰といるか、で判断は変わるんです。

別に、特定の誰かを否定しているわけではないので、ご容赦下さい。
環境的な問題を提起しているだけです。

キリがないので、このへんでやめときますね🙅‍♂️

結論🤘

自分のアタマで考えよう(by ちきりん)

さて、話題はガラっと変わって↪️

ネコモテ入浴剤❗️❗️❗️👇

ネコ好きを公言している末っ子が誕生日に友達からもらってきたんです😻

まるが全くなついてくれず日々悲しい想いをしているきたかた院長ですが、
起死回生の一発を狙って左のピンクを使ってみました🙄

これできっとモテモテ😍🐈‍⬛🐈(ドラえもんに道具を出してもらったのび太の気分)

お風呂から上がり、体を拭く時間も惜しんで、ドキドキしながらネコsに突入🐈‍⬛🐈🏃‍♂️💨

結果は❗️

ドコドコドコドコドコドコドコドコドコドコ…………

🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁🥁

。。。

「興味ないワン🐩」

。。。

🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛ 🐈🐈‍⬛

。。。

もののみごとに惨敗です😭😭😭

まるはちょっとニオイ嗅ぐだけで警戒したままだし🐈‍⬛

「寄らないでくれ」と言ってます🐈‍⬛

ふくはいつも通り無反応だし🐈

「いま忙しいんで」と言ってます🐈

彼(くぅ)だけは、ちぎれそうなくらい尻尾振ってくれます🐩

短足でワタワタしてます😂

はい。イヌモテ入浴剤🐶🛀
わたくし、もう寝ます🥱

散髪前モジャモジャくぅ🐩

잘자(チャルジャ)〜👋